Eu,_______________________________________________________, comunico que o plantão do dia _______/_______/_______, no horário das ________ às _______ horas, na Especialidade _________________________________, estará sob a responsabilidade do médico _______________________________________________________________, que me substituirá, com aquiescência prévia do Diretor Técnico da Unidade/ Responsável pela escala.

 

Informo ainda que ficarei responsável pelo plantão do dia _______/_______/_______, no horário das ________às_______horas ou em data a ser definida.

 

Data:

 

Assinatura e Carimbo:

1. do médico substituído;

2. do médico substituto;

3. do diretor técnico/ responsável pela escala.

 

Importante: A comunicação deve ser feita em 3 vias, pois cada profissional deverá arquivar uma via para sua segurança.

 

 



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