Eu,_______________________________________________________, comunico que o plantão do dia _______/_______/_______, no horário das ________ às _______ horas, na Especialidade _________________________________, estará sob a responsabilidade do médico _______________________________________________________________, que me substituirá, com aquiescência prévia do Diretor Técnico da Unidade/ Responsável pela escala.
Informo ainda que ficarei responsável pelo plantão do dia _______/_______/_______, no horário das ________às_______horas ou em data a ser definida.
Data:
Assinatura e Carimbo:
1. do médico substituído;
2. do médico substituto;
3. do diretor técnico/ responsável pela escala.
Importante: A comunicação deve ser feita em 3 vias, pois cada profissional deverá arquivar uma via para sua segurança.